Roberto Barriales Villa (Mieres-Asturias, 1966) es el coordinador de la Unidad de Cardiopatías Familiares del Chuac (Inibic/ CiberCV). Al Hospital Universitario A Coruña se incorporó en el 2014 y desde entonces se ha convertido en un importante apoyo para los pacientes que sufren una patología hasta ahora incluida entre las denominadas enfermedades raras y que, sin embargo, parece que no lo es tanto: la amiloidosis. 

—¿Qué es en realidad la amiloidosis?

—Para entender lo que es la amiloidosis hay que saber que todas las proteínas que tenemos en el cuerpo se pliegan de una forma específica para ejercer su función, y además son biodegradables y reciclables. Algunas, sin embargo, se pliegan mal y son resistentes a la degradación, por lo que hay un exceso y se van depositando en distintos órganos.Se llaman enfermedades de depósito sin control, lo que hace que los órganos y tejidos aumenten de tamaño y se altere su función.

—¿Por ejemplo?

—No es tan raro o digamos que es relativamente frecuente que en algunos pacientes les engorde el corazón, lo tengan más grueso de lo normal. En otros casos, ese exceso de proteínas se deposita en el canal lumbar y provoca estenosis con fuertes dolores de columna lumbar, a veces se concentran en las muñecas y dan lugar a problemas de túnel carpiano con dolor y hormigueo en las manos, y también puede hacer crecer o engordar la lengua o provocar roturas musculares, del tendón del bíceps… 

—¿Cuáles son las más frecuentes?

— Las amiloidosis que más vemos y que son las que afectan más al corazón son la TTR (amiloidosis por trastiretina) y la AL o por cadenas ligeras. La más frecuente es la TTR en la que el hígado fabrica esta proteína, encargada de transportar determinadas sustancias como el retinol, que se pliega mal y se deposita. 

—¿Y por qué se pliega mal? 

—Puede deberse a una enfermedad familiar, causada por una mutación en el gen TTR, que da lugar a la amiloidosis familiar o hereditaria. Es poco frecuente, aunque hay áreas endémicas en sitios como Portugal e Ibiza. Esta se asocia a una afectación neurológica importante, que se sigue llamando enfermedad de Andrade. Pero también puede deberse a que la edad favorezca en algunas personas ese mal plegamiento, Esta es la forma más frecuente. La llamamos salvaje o wild type y antiguamente se la denominaba amiloidosis senil porque se veía solo en gente muy muy mayor. Ahora ya no, porque cada vez se detecta en personas más jóvenes, pero siembre en adultos. Y la amiloidosis AL es como una especie de cáncer de la médula ósea que produce en exceso esas cadenas ligeras que se acaban depositando en los órganos-

—¿Es o no una enfermedad rara?

—Desconocemos exactamente su incidencia. Hace 15-20 años, la mayoría de las que se diagnosticaban eran casos de la AL, y muy pocas seniles, que se veían en gente muy muy mayor y ya muy afectada. Hoy en día tenemos métodos diagnósticos no invasivos que nos permiten diagnosticar muy pronto. Estamos viendo que la TTR que antes se denominaba senil es mucho más frecuente, el 13 % de los pacientes mayores de 60 años que ingresan en el hospital por insuficiencia cardíaca la tienen y hasta el 16 % de los que se van a operar por estenosis aórtica severa . En el Chuac tenemos al doctor Gonzalo Barge que está llevando a cabo un registro de amiloidosis cardíaca, pronto nos dará respuestas sobre la incidencia y el tipo más frecuente en nuestra comunidad.  

—¿Una prueba nueva?

—No, no es nueva. Es una prueba de medicina nuclear que antes se usaba solo para otros fines. Se trata de una gammagrafía cardíaca con DPD que se realiza en el Oncológico. En el 2016 un estudio reveló que podía diagnosticar la amiloidosis. Es una prueba barata,con poca radiación para el paciente y que nos permite diagnosticar muy pronto, porque antes había que hacer una biopsia con ciertos riesgos para el paciente. Gracias a ella hemos diagnosticado muchos pacientes con amiloidosis.. Pasó de ser considerada muy rara a ver que hasta  del 16 % pacientes con insuficiencia cardíaca o de válvula aórtica la tienen. Cada vez estamos diagnosticando más y a edades más precoces.

—¿Cómo se trata?

—Si es amiloidosis AL, el cáncer de células plasmáticas, la tratan los hematólogos con quimioterápicos y cada vez van mejor. El problema es la TTR, la más frecuente. Solo diagnosticarla ya nos ayuda porque sabemos que debemos retirar muchos de los tratamientos que se dan a los pacientes con insuficiencia cardíaca. Ahora mismo se trata de retirar los tratamientos y centrarnos  solo en los diuréticos y anticoagulantes, que les van bien, pero son tratamientos de soporte, no actúan directamente sobre la amiloidosis. 

—¿No hay ningún fármaco concreto para la enfermedad?

—Sí, ahora hay tratamientos específicos. Está el famoso tafamidis, que impide que la TTR se pliegue mal y, por tanto, impide que se deposite en los órganos. Además hay otros tratamientos, silenciadores o inhibidores de la síntesis de la TTR, que hacen que el gen no la fabrique. Están el patisiran y el inotersen  pero solo podemos usarlos con afección neurológica asociada muy importante, no se pueden dar solo con daño cardíaco. 

—El tratamiento está en realidad muy limitado, ¿no?

—Si la afectación es exclusivamente cardíaca solo disponemos el tafamidis, que no lo tenemos aún aprobado.  Tafamidis sí vale para el corazón, pero no está disponible en España, solo en Estados Unidos y en algunos países Europa, pero con una polémica muy importante por el precio. Los otros dos son solo para pacientes con afectación neurológica, pero es más rara. En el área de A Coruña con amiloidosis familiar tenemos 15 portadores y no todos están afectados en la actualidad. Es importante saber que la enfermedad afecta a varios órganos y la actuación debe ser multidisciplinar. En el Chuac tenemos un protocolo con hematólogos, cardiólogos, neurólogos, anatomía patológica, nefrología, radiología y medicina nuclear para esta enfermedad desde hace dos años y para todos.

—¿Polémica por el precio? ¿Cuánto cuesta?

—Más de 200.000 euros al año. Solo sería viable si hablásemos de una enfermedad ultrarara, pero la amiloidosis es bastante frecuente, lo estamos viendo. Lo que esperamos es que cuando llegue a aprobarse la comercialización baje el precio.

—Y mientras, ¿qué alternativa hay?

—Es que poco podemos hacer. Cuando diagnosticamos amiloidosis cardíaca por TTR solo podemos retirar los fármacos que le vienen mal, ajustar los otros y no podemos ofrecer tratamientos específicos. Lo que estamos haciendo es intentar ofrecer a los pacientes entrar en ensayos clínicos cuando sea posible. Aquí Cardiología realizó uno con tafamidis y algunos pacientes recibieron el tratamiento. Cuando tenemos enfermos buscamos un ensayo, bien nuestro o bien en otros hospitales para que puedan acceder. Es imposible para cualquier sanidad del mundo administrar fármacos con este precio. Ya lo es incluso para los americanos. 

—¿Por qué es tan caro?

—No lo sé… Hoy en día cualquier tratamiento requiere mucha inversión en investigación, está claro, pero con ese precio… es imposible. Hubo mucha polémica porque en el ensayo que demostró que tafamidis funcionaba incluso el primer firmante de la investigación protestó cuando salió el precio porque era imposible que un paciente normal pudiese acceder al tratamiento. 

—¿Confía en que cambie la situación?

—¡Por supuesto que confío en que bajará el precio!. Con la cantidad de amiloidosis que se está diagnosticando ,teniendo en cuenta que se está intentando ver la prevalencia real, al no ser tan rara los precios bajarán a la fuerza. La pandemia lo retrasó todo un poco y estamos esperando, pero el mensaje es de esperanza. Hay que hacer el diagnóstico más precoz, porque en casos avanzados y en gente muy mayor el tratamiento no va a ser tan efectivo como a los 60. Por eso tanto los cardiólogos como los demás especialistas nos centramos mucho en el diagnóstico. En nuestra unidad de patologías familiares vemos pacientes con el corazón grueso, y siempre tenemos en mente la amiloidosis entre las posibles causas. El problema es que no tenemos tratamiento específico. Si estamos en estadios precoces siempre podemos esperar un poco y hay que pensar en positivo; ahora solo hay el tafamidis, pero hay otros fármacos en investigación. No solo uno, hay varios, que saldrán en breve. La competencia también es muy buena para la bajada de precios. Muy posiblemente esta enfermedad en un futuro no demasiado lejano se pueda curar

—Existe interés entre los afectados por formar un colectivo que quizá pueda impulsar avances.  

—Aquí siempre es difícil formar asociaciones, no sucede como en Estados Unidos o con los ingleses. En España hay varias de amiloidosis familiar, sobre todo en Mallorca, porque hay áreas endémicas, y son colectivos potentes. A veces se ponen en contacto con nosotros por casos específicos de Galicia. Las asociaciones hacen que las enfermedades sean más visibles y los tratamientos se consigan antes. En otras enfermedades raras o infrecuentes, como la miocardiopatía hipertrófica, siempre se incluye la voz del paciente cuando se elaboran las guías clínicas para contar con su punto de vista, sus esperanzas, sus miedos, sus necesidades. Sí, las asociaciones siempre son útiles y las de enfermedades raras son muy importantes porque visibilizan las patologías y ayudan a hacer presión sobre el sistema de salud, sobre los laboratorios, y sobre la sociedad en general. No tenía conocimiento del movimiento aquí, pero me parece una idea estupenda y como médicos lo vamos a apoyar porque nosotros sabemos que es bueno para los enfermos y para el propio sistema sanitario.

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